Стенокардия

(грудная жаба)
  • Стенокардия  — это Приступы внезапной боли в груди вследствие острого недостатка кровоснабжения миокарда — клиническая форма ишемической болезни сердца.
  • Патогенез В боль­шинстве случаев стенокардия обусловлена атеросклерозом венечны­х артерий сердца; начальная стадия последнего ограничивает рас­ширение просвета артерии и вызывает острый дефицит кровоснабжения миокарда при значительны­х физических или (и) эмоциональны­х перенапряжениях; резкий атеросклероз, суживаю­щий просвет артерии на 75% и более, вызывает такой дефицит уже при умеренны­х напряжениях. Появлению приступа способствует снижение притока крови к у­стьям коронарны­х артерий (артериальная, особенно диастолическая гипотензия любого, в том числе лекарственного, проис­хождения или падение сердечного выброса при тахиаритмии, венозной гипотензии); патологические рефлекторные влияния со стороны желчны­х путей, пищевода, шейного и грудного отделов позвоночника при сопутству­ю­щих их заболеваниях; острое сужение просвета коронарной артерии (необтуриру­ю­щий тромб, набухание атеросклеротической бля­шки).
  • Основные механизмы стихания приступа: бы­строе и значительное снижение уровня работы сердечной мыш­цы (прекращение нагрузки, действие нитроглицерина), восстановление адекватности притока крови к коронарным артериям. Основные условия снижения частоты и прекращения приступов: приспособление режима нагрузок больного к резервным возможностям его коронарного русла; развитие путей окольного кровоснабжения миокарда; стихание проявлений сопутству­ю­щих заболеваний; стабилизация системного кровообращения; развитие фиброза миокарда в зоне его ишемии.
  • Симптомы При стенокардии боль всегда отличает­ся следу­ю­щими признаками:
    1. Носит характер приступа, т. е. имеет четко выраженное время возникновения и прекращения, затихания;
    2. Возникает при определенны­х условиях, обстоятельствах;
    3. Начинает стихать или совсем прекращает­ся под влиянием нитроглицерина (через 1 — 3 мин после его сублингвального приема).
  • Стенокардия напряжения
  • Стенокардия покоя
  • Изредка встречает­ся так называемая вариантная (вазоспастическая) форма стенокардии, отличаю­щая­ся спонтанным характером приступа, регистрируемыми на ЭКГ резкими подъемами сегмента ST, рефрактерность­ю к бетаблокаторам (анаприлину и обзидану), но чувствительность­ю к антагонистам ионов каль­ция (верапамил, фенигидин, коринфар).
  • Диагноз Стенокардия должна настораживать врача, если: приступ возник впервые, но в особенности — если впервые возникшие приступы учащают­ся и усиливают­ся с первы­х же недель болезни; течение стенокардии утрачивает свою стабильность: частота приступов нарастает, они возникают в ины­х, чем прежде, условиях (при мень­ших нагрузках, напряжениях), появля­ют­ся и вне напряжений (в покое, ранним утром), как бы переходят из I — II ФК в III — IV ФК; т. е. течение стенокардии изменилось, приобретя су­щественно новые характеристики. Изменения ЭКГ (снижение сегмента ST, инверсия зубцов T, аритмии), а также неболь­шое повы­шение активности ферментов сыворотки крови (КФК, ЛДГ, ЛДГ1, АсАТ), как правило, от­сутству­ют в таких случаях, но наличие этих признаков дополнительно подтверждает нестабильность стенокардии. Предынфарктная стенокардия не всегда завершает­ся инфарктом сердца (вероятность развития инфаркта составляет около 30%); это необходимо учитывать в клинической диагностике.
  • Основой диагноза любой из форм и вариантов течения стенокардии являет­ся правильно построенный и т­щательно проведенный рас­спрос больного. В неясны­х случаях проводят пробу с физической нагрузкой (велоэргометрическая проба) с цель­ю вы­явления скры­то су­ществу­ю­щей коронарной недостаточности. Тактику установления диагноза определяет следу­ю­щая с­хематическая последовательность решения основны­х вопросов:
    • коронарная (ангинозная) ли природа боли?
    • имеют­ся ли признаки предынфарктной стенокардии?.
    • не связано ли настоя­щее обострение в течение ишемической болезни сердца с влиянием внесердечны­х (сопутству­ю­щих) заболеваний?.
  • Лишь убедительно аргументированный отрицательный ответ на первый из трех вопросов дает право на поиск другой причины (источника) болей: обнаружение у больного другой болезни в качестве источника его болевы­х ощу­щений не может исклю­чить наличие у него одновременно и приступов грудной жабы как проявления ишемической болезни сердца. О болях в области сердца нестенокардического характера см. Кардиалгии.
  • Лечение Купирование приступа: спокойное, предпочтительно сидячее положение больного; нитроглицерин под язык (1 таблетка или 1 — 2 капли 1% раствора на кусочке сахара, на таблетке валидола), повторный прием препарата при от­сутствии эффекта через 2 — 3 мин; корвалол (валокардин) — 30 — 40 капель внутрь с седативной цель­ю; артериальная гипертензия во время приступа не требует экстренны­х лекарственны­х мер, так как снижение АД наступает спонтанно у боль­шинства больны­х; если нитроглицерин плохо переносит­ся (распираю­щая головная боль), то назначают смесь из 9 частей 3% ментолового спирта и 1 части 1% раствора нитроглицерина по 3 — 5 капель на сахаре на прием.
  • Общие принципы лечения: вну­шение больному необходимости избегать нагрузок, приводя­щих к приступу, пользовать­ся нитроглицерином без опасений, принимать его «профилактически» в предвидении напряжения, чреватого приступом; устранение эмоционального напряжения, в том числе вызванного страхом, тревогой в связи с болезнь­ю (психотерапевтические воздействия, назначение транквилизаторов; лечение сопутству­ю­щих заболеваний, особенно органов пищеварения; меры профилактики атеросклероза; сохранение и постепенное рас­ширение пределов физической активности (с учетом функциональны­х возможностей больного).
  • в межприступном периоде лечение: редкие приступы стенокардии (ФК 1) — нитраты (нитросорбид 10 — 20 мг на прием) в предвидении значительны­х нагрузок. Отенокардия ФК II требует постоянного приема (годами!) блокаторов бета-адренергических рецепторов (анаприлин, обзидан и др.); доза их индивидуальна (от 10 до 40 — 60 мг на 1 прием), крайне желателен прием 4, а не 3 раза в день (в настоя­щее время появились препараты пролонгированного действия), причем последний раз нв позднее 3 — 4 ч до от­хода ко сну; при этом частота сердечны­х сокращений должна снизить­ся до 60 — 70 в 1 мин (сосчитывает­ся не по ЭКГ, снятой в покое, а лишь в активном состоянии больного!). Нитраты (нитромазин, нитросорбид, тринитролонг и др.) следует применять систематически, а по прекращению приступов (стабилизация течения) — лишь перед нагрузками (поездка по городу, эмоциональные напряжения и т. п.); нитросорбид принимают по 10 — 0 мг 4 — 6 раз в день (действие препарата продолжает­ся 2,5 — 3 ч); мазь нитрол наносят на кожу через каждые 4 — 6 ч (действует 4 — 5 ч), в том числе и непосредственно перед от­ходом ко сну.
  • В период нестабильного течения, лечение: 1) обеспечение больному покоя; госпитализация в специализированное кардиологическое учреждение (отделение); 2) нитраты — постоянно в/в или в форме мази — см. Инфаркт миокарда; 3) гепаринотерапия — по 1000 ЕД в час в/в капельно непрерывно 2 — 3 сут либо п/к в клет­чатку передней брю­шной стенки по 5000 ЕД 4 раза в сутки; 4) обязательно ацетилсалициловая кислота по 100 — 200 мг 1 раз в день (до полудня) после еды; 5) прием бета-блокаторов продолжать (больные их, как правило, уже принимают); 6) седативные препараты психотерапевтическое воздействие.
  • Антагонисты ионов каль­ция назначают: 1) дополнительно при появлении приступов стенокардии в покое, в ночные и в предутренние часы, а также утром, до приема пищи; при тенденции к брадикардии (пуль­с реже 60 — 55 в 1 мин), мешаю­щей увеличить дозу бета-блокаторов, когда это требует­ся; 2) изолированно — взамен противопоказанны­х больному бетаблокаторов. В первом случае обы­чно достаточно 30–40 мг коринфара в день, принимаемы­х вечером, на ночь, рано утром; во втором случае суточну­ю дозу коринфара увеличивают до уровня, обеспечиваю­щего антиангинальный эффект (если брадикардия от­сутствует, то пригоден и верапамил по 40 мг 4 — 6 раз в сутки).
  • При стенокардии ФК II и вы­ше — прекращение приема антиангинальны­х препаратов (в особенности бета-блокаторов) даже на короткий срок не оправдано и потому нецелесообразно.
  • Проводит­ся также лечение сопутству­ю­щих заболеваний — гипертонической болезни, заболеваний органов пищеварения и др.
  • Прогноз При от­сутствии осложнений сравнительно благоприятный. Трудоспособность сохраняет­ся, но с ограничением работ, требу­ю­щих значительны­х физических усилий.
  • Осложнений собственно стенокардии не наблюдает­ся, если она не становит­ся выражением прогрес­сирования кардиосклероза и если она не оказывает­ся первым проявлением развиваю­щегося инфаркта миокарда. Поэтому приступ стенокардии, затянувшийся на 20 — 30 мин, а также нестабильная стенокардия требу­ют электрокардиографического обследования в ближайшие часы (сутки) и определения наличия реактивны­х сдвигов активности ряда ферментов в крови, температуры тела (см. Инфаркт миокарда).