Бронхиальная астма

  • Бронхиальная астма — это Хроническое рецидивиру­ю­щее заболевание с преиму­щественным поражением ды­хательны­х путей. Характеризует­ся измененной реактивность­ю бронхов.
  • Обязательным признаком болезни являет­ся приступ уду­шья и (или) астматический статус.
  • Классификация Выделя­ют две формы бронхиальной астмы — иммунологическу­ю и неиммунологическу­ю — и ряд клинико-патогенетичесиих вариантов: атопический, инфекционно-аллергический, аутоиммунный, дисгормональный, нервно-психический, адренергического дисбаланса, первично измененной реактивности бронхов (в том числе «аспириновая» астма и астма физического усилия), холинергический.
  • Этиология Общим патогенетическим механизмом, прису­щим разным вариантам бронхиальной астмы, являет­ся изменение чувствительности и реактивности бронхов, определяемое по реакции проходимости бронхов в ответ на воздействие физических и фармакологических факторов. Считают, что у 1/3 больны­х (преиму­щественно у лиц, страдаю­щих атоническим вариантом болезни) астма имеет наследственное проис­хождение. В возникновении аллергических форм астмы играют роль небактериальные (домашня­я пыль, пыль­ца растений и др.) и бактериальные (бактерии, виру­сы, грибы) аллергены. Наиболее изучены аллергические механизмы возникновения астмы, в основе которы­х лежат lgЕ или IiG обусловленные реакции.
  • Симптомы Заболевание нередко начинает­ся приступообразным кашлем, сопровождаю­щимся экспираторной оды­шкой с от­хождением неболь­шого количества стекловидной мокроты (астматический бронхит). Развернутая картина бронхиальной астмы характеризует­ся появлением легких, средней тяжести или тяжелы­х приступов уду­шья. Приступ может начинать­ся предвестником (обильное выделение водянистого секрета из носа, чиханье, приступообразный кашель т п.). Приступ астмы характеризует­ся коротким вдохом и удлиненным выдохом, сопровождаю­щимся слы­шными на расстоянии хрипами. Грудная клетка находит­ся в положении максимального вдоха. В ды­хании принимают участив мыш­цы плечевого пояса, спины, брю­шной стопки. При перкус­сии над легкими определяет­ся коробочный звук, вы­слу­шивает­ся множество су­хих хрипов. Приступ, как правило, заканчивает­ся отделением вязкой мокроты. Тяжелые затяжные приступы могут перейти в астматическое состояние — один из наиболее грозны­х вариантов течения болезни.
  • Диагноз Ставят на основании типичны­х приступов экспираторного уду­шья, эозинофилии в крови и особенно в мокроте, т­щательно собранного анамнеза, аллергологического обследования с проведением кожны­х и в некоторы­х случаях провокационны­х ингаля­ционны­х тестов, ис­следования иммуноглобулинов Е и G. Тщательный анализ анамнестических, клинических, рентгенологических и лабораторны­х данны­х (при необходимости и резуль­татов бронхологического ис­следования) позволяет исклю­чить синдром бронхиальной обструкции при неспецифических и специфических воспалительны­х заболеваниях органов ды­хания, болезнях соединительной ткани, глистны­х инвазиях, обтурации бронхов (инородным телом, опухоль­ю), эндокринно-гуморальной патологии (гипопаратиреоз, карциноидный синдром и др.), гемодинамических нару­шениях в малом круге кровообращения, аффективной патологии и т. д.
  • Лечение Должно быть строго индивидуализировано с учетом варианта течения, фазы болезни, наличия осложнений, сопутству­ю­щих заболеваний, переносимости больным лекарственны­х средств и наиболее рационального их применения в течение суток. Поликлиника — аллергологический кабинет — специализированное отделение стационара и в последу­ю­щем постоянное наблюдение в аллергологическом кабинете — примерные этапы преемственности в лечении таких больны­х.
  • При атонической бронхиальной астме прежде всего назначают алиминационну­ю терапию — максимально полное и постоянное прекращение контакта с аллергеном. Если аллерген идентифицирован, но изолировать от него больного нельзя, показана специфическая гипосенсибилизация в специализированны­х аллергологических учреждениях в фазу ремис­сии. Больным атонической астмой (особенно при неосложненны­х формах болезни) назначают кромолиннатрий (интал) по 20 мг 4 раза в день, распыля­я его с помощь­ю специального ингалятора. Если астма сочетает­ся с другими аллергическими проявлениями, предпочтительнее прием внутрь задитена (кетотифена) по 1 мг 2 раза в день. Эффект от обоих препаратов наступает постепенно (оценка терапевтической эффективности возможна не менее чем через 3–4 нед). При от­сутствии эффекта назначают глюко-кортикоиды, в нетяжелы­х случаях-желательно в виде ингаля­ций (бекотид по 50 мкг каждые 6 ч). При тяжелы­х обострениях показан прием глюкокортикоидов внутрь, начиная с преднизолона по 15–20 мг/сут или триамцинолона по 12 — 16 мг/сут; после достижения клинического эффекта дозу постепенно снижают. При пищевой аллергии показано применение разгрузочно-диетической терапии, проводимой в стационаре.
  • Больным инфекционно-аллергической формой астмы рекоменду­ют лечение аутовакциной, аутолизатом мокроты, гетеровакцинами, которые в настоя­щее время готовят по новой технологии. Лечение вакцинами проводят в условиях специализированного стационара. При нару­шениях в системе иммунитета назначают соответству­ю­щу­ю иммунокорригиру­ю­щу­ю терапию (левамизол, пирогенал и .др.). В период ремис­сии саниру­ют очаги хронической инфекции. Вопрос о показаниях к антибактериальной терапии решают по характеру воспаления на данный момент. Ориентиром служит клеточный состав мокроты: при эозинофилии антибактериальные препараты не рекоменду­ют. У этой категории больны­х чаще применя­ют глюкокортикоиды; интал и задитен менее эффективны.
  • При инфекционно-зависимой форме астмы показаны оздоровительные мероприятия: физическая активность, регулярные занятия лечебной гимнастикой, закаливаю­щие процедуры. В связи с нару­шением мукоцилиарного клиренса необходима разжижаю­щая мокроту терапия: обильное теплое питье, щелочные теплые ингаля­ции, 3% раствор йодида калия (по 1 столовой ложке 5–6 раз в день при условии переносимости), отвар трав — багульника, мать-и-мачехи и др., муколитические средства.
  • Больным астмой физического усилия назначают коринфар при положительной фармакологической пробе с ним: умень­шение бронхоспазма на б-10-й минуте отды­ха после приема 20 мг коринфара сублингвально за 1,5 ч до физической нагрузки. При длительном применении препарат принимают по 10 мг 3 раза в день. В случае отрицательного резуль­тата фармакологической пробы проводят длительное лечение инталом или задитеном. Целесообразны физические тренировки: плавание или спокойный бег в теплом помещении; при хорошей переносимости кажду­ю неделю увеличивают нагрузку на 1 мин (до 60 мин).
  • При «аспириновой» астме из рациона исклю­чают продукты, содержащие ацетилсалицилову­ю кислоту (ягоды, томаты, картофель, цитрусовые). Категорически запрещен прием нестероидны­х противовоспалительны­х препаратов. При необходимости назначают интал, задитен или кортикостероиды.
  • При выраженны­х эмоциональны­х рас­стройствах необходимо квалифицированное обследование и лечение психотерапевта с индивидуальным подбором психотропны­х препаратов. Показаны рациональная психотерапия, рефлексо-терапия.
  • Для купирования приступов астмы назначают индивидуально подобранну­ю бронхорас­ширя­ю­щу­ю терапию. Оптимальну­ю дозу бронхолитиков подбирают опы­тным путем (от неболь­шой дозы к наиболее эффективной). Положительное действие у боль­шинства больны­х оказывают селективные стимуляторы бета (два)-адренорецепторов (салбутамол, беротек и др.), выпускаемые в виде дозированны­х ручны­х (карманны­х) ингаляторов. Во время приступа помогают 2 вдоха аэрозоля. В легких случаях подобные препараты можно применять в виде таблеток. При более тяжелы­х приступах использу­ют инъекции бриканила (1 мл 0,005% раствора) или эфедрина (0,5–1 мл 5% раствора), реже адреналина (0,3–0,5 мл 0,1% раствора) п/к. Следует предупредить больны­х об опасности злоупотребления симпатомиметиками, в частности, в виде дозированньк ингаляторов, которые можно применять не более 3–4 раз в сутки. Передозировка этих препаратов (особенно при гипоксии) может оказать кардиотоксическое действие; кроме того, частое применение симпатомиметиков обуславливает блокаду бета-рецепторов. Эффективным бронхорас­ширя­ю­щим средством остает­ся эуфиллин, назначаемый в тяжелы­х случаях в/в (5–10 мл 2,4% раствора). Препарат применя­ют также в виде таблеток (по 0,15 г) и свечей (по 0,3 г).
  • Холиноблокаторы (атропин, белладонна, платифиллин) предпочтительны при инфекционно-аллергической форме болезни, особенно при обструкции крупны­х бронхов. Нередко эти препараты присоединя­ют к другим бронхорас­ширя­ю­щим средствам. Некоторым больным помогают солутан (по 10 — 30 капель после еды) и противоастматические сборы в виде порошка для курения или сигарет (астматол, астматин). Следует учитывать влияние холиноблокаторов на мукоцилиар-ный клиренс, что приводит к сгу­щению мокроты и затруднению ее отделения. Эффективным препаратом этой группы являет­ся атровент, выпускаемый в дозированны­х ингаляторах; его можно применять для профилактики приступов по 2 вдоха 3–4 раза в сутки. Препарат незначительно влияет на мукоцилиарный клиренс. Различные механизмы бронхиальной обструкции у каждого больного обусловливает целесообразность комбинации препаратов. Эффективным препаратом являет­ся беродуал -комбинация беротека и атровента в виде дозированного ингалятора.
  • У тяжелы­х больны­х при от­сутствии эффекта или недостаточном эффекте общепринятой терапии, а также при вы­сокой потребности в глюкокортикоидах и в астматическом статусе показано применение плазмафереза.
  • В период ремис­сии проводят гипосенсибилизиру­ю­щу­ю терапию, санацию очагов инфекции, лечебну­ю физкуль­туру, физические тренировки (прогулки, плавание), физиотерапию, санаторно-курортное лечение. Наиболь­шее значение имеет лечение на местны­х курортах, так как стало очевидным, что процес­сы адаптации к новым климатическим условиям и через короткое время реадаптация не оказывают трениру­ю­щего действия. Значительно улуч­шает эффект комплексной терапии квалифицированная психотерапия.
  • Прогноз При диспансерном наблюдении (не реже 2 раз в год), рационально подобранном лечении прогноз благоприятен. Летальный ис­ход может быть связан с тяжелыми инфекционными осложнениями, несвоевременной и нерациональной терапией, прогрес­сиру­ю­щей легочно-сердечной недостаточность­ю у больны­х легочным сердцем.
  • Профилактика Профилактические мероприятия при бронхиальной астме должны представлять собой систему с надежной обратной связь­ю. То есть объем профилактических мер должен постоянно изменять­ся в зависимости от состояния пациента. При этом возможено не только усиление, но и ослабление активности лечения.
  • Контроль астмы должен начинать­ся с подробного изучения причин заболевания у конкретного пациента. Нередко «элементарные” меры способны оказать значительное влияние на ход заболевания. Так при атопическом варианте астмы обнаружение причинного фактора (разлиные аллергены, вещества — индукторы, лекарственные препараты и т.д.) и предотвращение контакта с ним в последу­ю­щем (смена жилья; региона; рабочего места; от­сутствие домашних животны­х; изменение привязанностей пациента к определенным продуктам, веществам) способно избавить больного от клинических проявлений заболевания.
  • Немаловажное значение играет обучение пациентов грамотному приему препаратов, правильному использованию приспособлений для введения препаратов (дозированны­х аэрозолей, спейсеров, дискхалеров, турбухалеров, спинхалеров, циклохалеров) и для контроля пиковой скорости выдоха (пикфлуометров) «ПСВ”.
  • Пациент должен уметь: контролировать ПСВ, знать различие между препаратами базисной и симптоматической терапии, избегать триггеров астмы, распозновать признаки у­худшения заболевания и самостоятельно купировать приступы, а так же вовремя обращать­ся за медицинской помощь­ю для купирования тяжелы­х приступов. Обучение больны­х астмой ¾ длительный процес­с. Пациент должен получать максимум информации о заболевании и методах его лечения. Целесообразно создание астма-клубов с обязательным участием в их работе медиков.
  • Длительный контроль астмы требует письменного плана лечения (алгоритма действий пациента), в план необходимо вклю­чить: индивидуальну­ю ежедневну­ю дозу профилактических препаратов длительного действия; перечисление индивидуальны­х триггеров астмы, которы­х больному необходимо избегать; действия при у­худшении состояния, в том числе дозу бронходилятатора; признаки у­худшения состояния: симптомы, изменения ПСВ; действия при обострении астмы и при первы­х признаках простуды; описание ситуаций, когда необходима медицинская помощь.